破産宣告申立受理証明書


○○地方裁判所破産係御中
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印



私は、○年○月○日に破産宣告の申立をしました。（事件番号　第○○号）
申立が受理された事を証明して下さい。