通知書

　　　　　　　　　　　　年月日

　　　　　　　　　　　　住所・・・・・・・・・・・・・・
　　　　　　　　　　　　氏名・・・・・・・・・・・・・・印
　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　昭和　年　月　日

私は、貴社から○○円借りていますが、支払不能の状態になってしまいました。
そこで、やむなく自己破産の申立をしました。
このことを通知します。
事件番号・受付日は、別紙、受付票のコピーのとおりです。
ご迷惑をおかけして申し訳ありません。